以下の項目をご記入ください。(記入漏れが無いようにお願いします。) 後日、折り返しこちらからご連絡いたします。
ご登録氏名	※姓と名の間にはスペースを入れてください。
青年部会員番号	※青年部での会員番号です。同門会会員番号とは違います。
社中名	※先生のお名前をお書きください。
書類送付先住所	〒 - ※退会の書類等を送りますので、必ず連絡がつく住所をご記入ください。 ※ご記入のない場合は、ご登録の住所に送付いたします。
連絡先電話番号	TEL - - ※必ず市外局番からご記入ください。 ※携帯電話の記入も可能ですが、必ず連絡がつく番号をご記入ください。
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